CATARACTE



LA CATARACTE

La cataracte est l’opacification du cristallin provoquant une baisse de la vision.Le cristallin est une lentille naturelle dans l’œil qui est transparent et permet de voir. En cas d’opacification du cristallin, la vision sera plus floue. La cataracte débute en général avec l’âge à partir de 65 ans en moyenne (cataracte sénile), mais elle peut survenir plus jeune, notamment du à des maladies métaboliques comme le diabète ou du à la prise prolongée de médicaments tels que les corticoïdes ou enfin suite à un traumatisme oculaire

Les symptômes ressentis sont une baisse progressive de la vision surtout de loin, un brouillard visuel, une vision double, des éblouissements gênants à la lumière, et une diminution de la vision des couleurs. La cataracte n’est pas une maladie mais un vieillissement naturel du cristallin.
Le traitement de la cataracte est la chirurgie de la cataracte. La décision d’opérer une cataracte est prise en général en fonction de la gêne fonctionnelle visuelle du patient car c’est une chirurgie de confort pour mieux voir. L’indication opératoire dépend de la gêne ressentie du patient due à sa cataracte.



CHIRUGIE DE LA CATARACTE PAR PHACOEMULSIFICATION

La chirurgie de la cataracte connaît des innovations technologiques constantes. Le but de la chirurgie de la cataracte est de retirer le cristallin et de le remplacer une lentille artificielle (implant intraoculaire).
L’objectif sera double. Tout d’abord, en retirant le cristallin opacifié, on améliore la vision (en rétablissant une transparence de la vision), et deuxièmement, on pourra choisir la lentille artificielle à implanter dans l’œil du patient de telle manière à corriger ses anomalies de vision pré-existantes (myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie), de telle manière à ce que le patient puisse revoit net et sans lunette ni de loin ni de près. Nous sommes entrés dans l’ère de la chirurgie de la cataracte réfractive, où l’implant mis dans l’œil du patient sera entièrement personnalisé pour corriger les anomalies réfractives du patient (implant Premium).

La chirurgie de la cataracte est une chirurgie réalisée en ambulatoire, où le patient rentre chez lui juste après l’intervention. L’opération dure environs 10 à 15 minutes, et est faite sous anesthésie locale après instillation de gouttes anesthésiantes sur l’œil. Le patient bénéficie d’une injection intraveineuse de produit relaxants. Pendant la durée de l’opération, le patient ne voit rien car il est aveuglé par la lumière du microscope. Grâce à cette anesthésie, le patient évite une anesthésie générale (toujours plus risquée, notamment chez les patients âgés), et ne ressent pas de douleur. Le patient conserve les sensations de toucher, mais sans douleur.

L’opération consiste à faire à travers une incision de moins de 2 mm, une extraction du cristallin qui est fragmenté et aspiré par des ultrasons (technique de la « phakoémulsification »). Une fois le cristallin retiré, le chirurgien implante dans l’œil du patient à la place du cristallin une lentille adaptée au patient pour lui permettre de voir au maximum sans lunette.

Un calcul d’implant préalable sera nécessaire avant l’opération à partir des mesures de l’œil du patient pour choisir le type et la puissance de l’implant adapté au patient.


IMPLANTS INTRAOCULAIRES

La chirurgie de la cataracte a connu de véritables progrès dans la fabrication de nouveaux implants, pour donner au patient une meilleure qualité de vision et une indépendance maximale aux lunettes. Ces implants corrigeant les anomalies de la vision pré-existantes (astigmatisme et presbytie) totalement personnalisés à l’œil du patient sur mesure sont dits implants « premiums ».
Les implants sont des lentilles faites en acrylique qui s’injectent dans l’œil à travers la petite incision de 2 mm et se déplient dans l’œil. Ces implants restent à vie dans l’œil et ne nécessitent pas d’être changés.

1 – Implants monofocaux :
En choisissant la bonne puissance d’implant en fonction du calcul d’implant du patient, on peut corriger la myopie ou l’hypermétropie préexistante du patient. Ce sont des implants traditionnels ne corrigeant que la myopie ou l’hypermétropie et donnant une excellente qualité de vision.
A la fin de l’opération, le patient portera une coque qu’il devra porter la nuit pendant 1 semaine. Le traitement post-opératoire consistera en l’instillation de gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires dans l’œil pendant 1 mois.

2 – Implants multifocaux :
Ce sont des implants dont le dessin et la géométrie permettent de diffracter la lumière en 2 foyers pour que le patient puisse voir de loin et de près sans lunette. Ces implants corrigeant la presbytie ne sont indiqués que si le patient n’est pas astigmate car les implants multifocaux ne corrigent pas l’astigmatisme.
Grâce à ces implants, le patient sera plus indépendant aux lunettes et pourra voir de loin et de près sans lunette. Il faut quand même lui préciser qu’il faudra une bonne luminosité pour lire de près et qu’une paire de lunette d’appoint s’avèrera nécessaire dans certaines circonstances (lecture prolongée, vision sur ordinateur prolongée, conduite de nuit).
Les inconvénients de ces implants multifocaux sont le fait de percevoir des halos lumineux (cercles lumineux vus autour des lumières) majorés dans l’obscurité provoquant une qualité de vision altérée par rapport aux implants monofocaux. Les implants multifocaux permettent tous de voir de loin mais proposent en fonction de chaque modèle une certaine distance de lecture de près sans lunette. Certains permettent de bien lire de près sans lunette à 33 cm mais flou en vision intermédiaire (à 50 cm) sans lunette, alors que d’autres proposent l’inverse. Il faudra que le patient se mette à la bonne distance pour voir net de près et faire la mise au point, la profondeur de champ n’étant pas élevée en général. Le choix du modèle de l’implant se fera en fonction des priorités du patient (vision de près ou vision intermédiaire). De nouveaux implants dits « trifocaux » ont été dessinés pour augmenter cette profondeur de champ et voir de loin, en intermédiaire et de près sans lunette.
Les implants multifocaux restent un compromis pour être le plus indépendant aux lunettes de loin et de près au détriment de la qualité de vision. Les patients étant très exigeants sur la qualité de vision ne sont pas de bons candidats à ces implants et devraient bénéficier d’implants monofocaux classiques ou d’implants pseudo-accomodatifs.

3 – Implants toriques :
Les implants toriques sont des implants permettant de corriger et réduire l’astigmatisme généré par la cornée.
Classiquement, les implants ne corrigeaient pas l’astigmatisme et il fallait porter des lunettes de loin et de près pour le patient après l’opération pour corriger l’astigmatisme.
Depuis quelques années, les implants toriques ont été créés pour corriger l’astigmatisme.
Ce sont des implants qui sont plus puissants sur une seule partie de la lentille, qu’il faudra donc placer sur l’axe le plus bombé de la cornée, de telle manière à ce qu’il corrige dans l’œil, l’astigmatisme généré par l’axe le plus bombé de la cornée.
Ces implants sont plus délicats à placer dans l’œil du patient car il faudra minutieusement les tourner pour les placer dans le bon axe. Des repères seront tracés au feutre sur l’œil du patient avant de l’opérer pour repérer le bon positionnement à respecter.
Ces implants corrigeront donc la myopie ou l’hypermétropie du patient plus l’astigmatisme de sa cornée. Cet implant devra au préalable être calculé sur un site internet en fonction de toutes les données du patient et sera fabriqué sur mesure. Grâce aux implants toriques, un patient pourra voir de loin sans lunette.

Risques opératoires

La chirurgie de la cataracte, comme tout acte chirurgical, n’est pas dénuée de risques même s’ils sont très rares. Le risque principal est l’infection de l’œil, dont l’incidence est exceptionnelle, mais dont le pronostic visuel est très réservé. Les infections intraoculaires (dites endophtalmies) sont dues à des germes contractés dans la majorité de cas après l’intervention. L’injection intraoculaire d’antibiotique à la fin de l’intervention permet de diminuer encore plus la fréquence de cette complication. Le patient doit être informé de cette éventualité car en cas d’œil rouge et douloureux après l’opération, il doit consulter en urgence pour vérifier l’absence d’infection qui le cas échéant serait une urgence thérapeutique. L’infection de l’œil survient en général dans la semaine qui suit l’opération et se manifeste par une rougeur et douleur de l’œil.
Les autres complications possibles, sont le décollement de rétine, surtout chez les patients myopes au départ, qui nécessite une chirurgie en urgence, une inflammation de la rétine et un œdème de cornée (Cf chapitre cornée).
La complication la plus fréquente mais la moins grave est la cataracte secondaire qui correspond à l’apparition d’une opacité derrière l’implant quelques mois après l’opération qui fait à nouveau baisser la vision. Le traitement consiste à faire un trou au laser derrière l’implant pour retrouver la transparence de la vision. La cataracte secondaire ne reviendra pas après.
D’autres symptômes comme une sécheresse oculaire se manifestant par des brûlures oculaires, des picotements, un larmoiement peuvent également apparaître après la chirurgie et se traiteront par des larmes artificielles.



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